понедельник, 24 марта 2014 г.

Хорст Кэхеле: Разграничение психоанализа и психотерапии


Отрывок статьи учёного в области исследований психоаналитического процесса Хорста Кэхеле (Horst Kächele и его сайт) из сборника "Международного журнала психоанализа". Совместно с издательством НЛО проект "Потснаука" публикует отрывок статьи известного учёного в области исследований психоаналитического процесса, декана отделения психотерапии Ульмского университета, директора Штутгартского центра психотерапевтических исследований Хорста Кэхеле из сборника "Международный психоаналитический ежегодник" (3 вып.).

В статье изложена часть дискуссии о том, в каких формах психоанализ существует сегодня, как он практикуется и осмысляется в разных странах и в разных психоаналитических культурах, как сегодня сопоставляются и различаются психоанализ и психоаналитические психотерапии.

Horst Kächele
Со времени своего возникновения психоанализ распространялся по миру как научная дисциплина и как способ лечения. Возникнув в западном полушарии, он вскоре переехал из Вены в Берлин, Будапешт, Лондон, Москву (Luria, 1924; Freud, 1918, р. 10; см. Etkind, 2000) и в Калькутту (Bose, 1921; см. Vaidyanathan and Kripal, 1999). 

Психоаналитическое учение пересекло Атлантический океан и завоевало Северную Америку, благодаря людям, обученным самим Фрейдом (Shakow and Rapaport, 1964). Уже в 1911 году Фрейд рецензировал статью чилийского врача Греве, в которой содержится первое упоминание о психоанализе в Латинской Америке, однако великое достижение — создание официальных учреждений для обучения психоанализу — выпало в 1940-е годы на долю Маттэ Бланко (см. Jiménez, 2002, р. 83). 

Японский аналитик Дой (Doi, 1971) писал об "анатомии зависимости", подробно описывая специфическое японское понятие "амаэ", и за это получил премию М. Сигурни в 2005 году. После падения железного занавеса в бывших странах Советского Союза охотно приняли миссионеров из различных психоаналитических групп. События в России привели к тому, что президент Ельцин в 1993 году подписал официальный документ о восстановлении "российского психоанализа" (Reshetnikov, 1998). В настоящее время мы являемся свидетелями имплантации психоанализа в Китае — с помощью различных психоаналитических групп, преподававших там в течение ряда лет (Gerlach, 2005; Varvin, 2008).

С учетом этих событий представляется справедливым говорить о глобализации психоанализа и психоаналитических форм лечения. При более пристальном взгляде невозможно не заметить, насколько разнообразны подходы, которые охватывает термин "психоанализ" в отношении практики лечения. Имеет ли смысл настаивать на четком различении собственно психоанализа и психоаналитически направленных видов лечения? И как повлияет на обучение отказ от строгого различения?

Различия и сходства между психоанализом и его потенциальными порождениями обсуждаются со времен Фрейда. С одной стороны, Фрейд говорил о том, что "случаи анализа, которые ведут к благоприятному завершению в короткое время", повышают самооценку терапевта (Freud, 1918, р. 10). Эти более краткие формы лечения (позже их стали в широком смысле называть психоаналитически ориентированными или психодинамическими) подтвердили медицинскую действенность психоанализа, о чем свидетельствует их преобладание среди существующих сегодня психоаналитических видов терапии.

Отвергать их как "незначительные в плане продвижения научного знания" (так Фрейд говорил о случаях анализа, быстро заканчивающихся успехом, — Freud, 1918, р. 10) — значит не отдавать должного важности научного основания принципов психоаналитического лечения (Galatzer-Levi et al., 2001; Kächele, 2001). Различные эмпирические исследования таких видов лечения сделали вклад в теорию терапии (Fonagy and Kächele, 2009); "они могут расширить наше понимание отношений между различного вида операциями и вмешательствами и возникновением или невозникновением определенных видов конкретных изменений" (Eagle, 1984, р. 163). В противовес такой медицинской, ориентированной на лечение модели Фрейд хотел, чтобы истинный анализ смог "спуститься в самые глубокие и самые примитивные слои психического развития и добыть там решения проблем более поздних формаций" (Freud, 1918, р. 10).

Та же самая дихотомия — терапевтичность против истины — сохранялась и много лет спустя:

Я сказал вам, что психоанализ начинался как метод лечения; но я хотел предложить его вашему интересу не как метод лечения, а ради тех истин, которые он содержит, ради той информации, которую он дает нам о том, что касается людей более всего, — об их собственной природе, — и ради тех связей, которые он открывает между самыми различными видами их деятельности (Freud, 1933, р. 156).

С самого начала опасения Фрейда, что "терапия… уничтожит науку" (Freud, 1927, р. 254), привели его к отвергнутому теперь предположению, что строгие объективные правила исследования создают наилучшие научные условия для реконструкции самых ранних воспоминаний пациента и что снятие амнезии создает оптимальные условия для терапии (Freud, 1919, р. 183). Однако Фрейд также настаивал на создании в каждой индивидуальной аналитической ситуации условий, наиболее благоприятных для изменений, т.е. признавал необходимость гибкости и ориентации на пациента (Freud, 1910, р. 145). Мы можем сделать вывод, что он придерживался обоих полюсов дихотомии.

Противопоставление двух этих аспектов (психоанализ интересует истина, а психотерапию — терапевтичность) представляется сомнительным. Слишком многие вопросы по поводу развития расстройства (этиологии) невозможно прояснить путем анализа пациентов с какой угодно частотой или в каком угодно сеттинге. Требуются исследования извне лечебной ситуации.

Это не опровергает идеи, что прояснение биографических связей может быть терапевтичным; в процессе пересмотра прошлого опыта и исследования бессознательного пациента модифицируются психические модели интерсубъективного опыта (Fonagy, 1999, р. 1011).

Основная задача современных исследований лечения — показать, происходят ли терапевтические изменения в ходе психоаналитического лечения, и прояснить соотношение между этими изменениями и теми теориями, которых придерживается аналитик (Sandler, 1983).

Размывание хорошо известного постулата Фрейда о Junktim1 приводит нас к вопросу, центральному при заявлении этой позиции. Споры вращаются вокруг теоретических, практических и политических вопросов: являются ли различия между психоанализом и психотерапией в показаниях, технике и процессах в основном вопросами "степени" или "качества" (причем последнее предполагает более строгое различие)? Это составляет важную эмпирическую проблему: возможно ли их эмпирически различить? Попытки отграничения (собственно) психоанализа от (психоаналитической) психотерапии стоили изрядного количества энергии и чернил (Kächele, 1994). Многие дискуссии указывают на два возможных выбора: 
  • одни голосуют за категорический подход, считая психоанализ отличным от психоаналитической терапии, как детально описывает Кернберг (Kernberg, 1999); 
  • другие предпочитают подход по критериям, при котором указываются эмпирические параметры клинической работы (Wallerstein, 1995). Согласно последней точке зрения, любая клиническая работа, отвечающая тем критериям, которые обсуждаются ниже, может считаться психоаналитической в той мере, в которой реализуются главные положения психоаналитической теории техники.
С тех пор как Гловер исследовал техники, которые используют психоаналитики, раздавая простые опросники среди членов Британского общества (Glover and Brierley, 1940), все существующие эмпирические подходы предоставили очень мало систематических данных в поддержку строгого различия между психоанализом и аналитической психотерапией. 

В середине 1950-х годов Гилл (Gill, 1954) предложил определение психоанализа, различающее внутренне присущие и внешние критерии; в 1984 году он его пересмотрел (Gill, 1984). В качестве "внутренне присущих критериев" Гилл постулировал: анализ переноса, нейтральный аналитик, создание регрессивного невроза переноса и разрешение этого искусственного невроза при помощи интерпретаций; в качестве "внешних критериев" он упоминает "частоту сеансов, использование кушетки, относительно хорошо интегрированного (поддающегося анализу) пациента… и полностью обученного психоаналитика" (Gill, 1954, р. 775). 

Однако мне кажется, что эти различия не выдерживают эмпирической проверки. Анализ переноса, например, был важным предметом исследования среди всевозможных психоаналитических психотерапий (Connolly et al., 1996, 1999; Luborsky and Crits-Christoph, 1998; Hoeglund, 2004). Более того, тщательные катамнестические исследования ставили под вопрос как понятие невроза переноса (Cooper,1987), так и проблему разрешения невроза переноса (Schlesinger and Robbins, 1983). Понятие нейтральности является предметом интенсивных споров (Schachter and Kächele, 2007). Точно так же внешние критерии Гилла растаяли в огне дебатов между различными группами. Частота сеансов слишком часто диктуется экономическими или культуральными факторами; использование кушетки как непременный критерий также подвергалось сомнению (Schachter and Kächele, 2009).

Например, самый честолюбивый проект, проводящий соответствующее сравнение — Проект исследования психотерапий (ПИП) Фонда Меннингера, — привел Валлерштейна к выводу в пользу размытости границ:

Терапевтические модальности психоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии вряд ли существуют в идеальной или чистой форме в реальном мире настоящей практики… [Истории лечения] представляют собой абсолютную смесь экспрессивно-интерпретативных и поддерживающе-стабилизирующих элементов… и… результаты в целом, достигнутые более аналитическими и более поддерживающими видами лечения, сходятся вместе более, чем предвещали бы наши обычные ожидания для этих различных модальностей; и виды изменений, достигаемые в лечении на двух концах этого спектра, менее различаются по природе и стойкости, чем обычно ожидают (Wallerstein, 1989, р. 205).

Так, в противоположность ожидаемому не было никаких особых различий в результатах после поддерживающе-экспрессивной психотерапии, аналитической психотерапии и психоанализа. 

  • Средний эффект каждого вида лечения оказался довольно скромным; 
  • поддерживающие техники были столь же сильнодействующими, как и более интерпретативные; 
  • а психоаналитики использовали поддерживающие техники в большей мере, чем обычно предполагается. 
Даже если критиковать эти данные как экологически невалидные (мол, это тип пациентов, которые не соответствуют обычному набору случаев в частной практике аналитиков), результаты оказались неожиданными и привели к повторной оценке в поисках опосредующих факторов (Blatt, 1992). Помимо склада личности, благожелательные межличностные форматы также способствовали терапевтическим изменениям у этих пациентов (Shahar and Blatt, 2005).

То, что для дифференциации могут оказаться полезны количественные, а не абсолютные различия, продемонстрировали Эблон и Джонс (Ablon and Jones, 2005) в своем операциональном описании "прототипа аналитического процесса". В психоаналитической психотерапии аналитический процесс все-таки происходит, хотя в психоаналитическом лечении его значительно больше. Поэтому Грант и Санделл считают, "что результаты исследования Фонда Меннингера оживили дискуссию по вопросу отличия психотерапии от психоанализа, сосредоточившись на некоторых эмпирических фактах. Нужно, чтобы таких
эмпирических данных было больше" (Grant and Sandell, 2004, р. 83).

Более того, даже если пренебречь тем, что категории лечения частично накладываются друг на друга, разнообразие личностей и стилей аналитиков и терапевтов очень велико и их воздействие на результат поистине значительно (Sandell, 2007; Sandell et al., 2007).

Поскольку не существует всеми принятого определения психоанализа, относительно которого был бы достигнут консенсус, мы в итоге определяем психоаналитические терапии по тому, что психоаналитики делают в своей практике (Sandler, 1982, р. 44). 

Но кто имеет право называть себя психоаналитиком? Обладает ли Международная психоаналитическая ассоциация привилегией или властью определять, кого следует называть психоаналитиком? Представляют ли собой не принадлежащие к МПА психоаналитики в различных странах, например в Италии, Германии и Великобритании, совершенно иной вид? Считать ли Российскую или Китайскую ассоциации психоанализа, с их недавно набранными членами, на самом деле (пока еще) не психоаналитическими?

В соответствии с позицией, обозначенной в учебнике, который написан мною совместно с Томэ, я представляю себе "психоаналитическую практику" как задачу, решаемую с использованием оговоренных технических рекомендаций в различных сеттингах (Thomä and Kächele, 1987). Каждая из этих рекомендаций оставляет достаточно места для ориентированных на пациента модификаций. Это приводит нас к утверждению, что психоаналитическая практика охватывает определенный диапазон заданных характеристик, не имеющих ясного, само собой разумеющегося значения. Каждый набор характеристик может быть более или менее близок к прототипу аналитической работы, как ее определяют Эблон и Джонс (Ablon and Jones, 2005). 

Поскольку сконструированный ими прототип основан на работе группы аналитиков, протекающей в рамках североамериканской эго-психологии, возникает вопрос: а как насчет прототипа последователей Кохута, Кляйн или даже Лакана? В какой мере представители различных школ будут разделять некий минимум базовых представлений о психоаналитической терапии? 

Ключевые понятия клинического психоанализа (например, терапевтические отношения, перенос, контрперенос, сопротивление, инсайт, механизмы защиты) и правила игры (такие, как приглашение пациенту давать свободные ассоциации и рассказывать материал сновидений, сосредоточенность на взаимодействии "здесь и сейчас", подкрепляемые позицией внимания и разумной нейтральностью аналитика) позволяют доказывать, что каждый терапевт, использующий эти основные понятия — с какой бы то ни было степенью совершенства или интенсивности, — должен называться психоаналитическим терапевтом. Но справедливым будет сказать, что именно психоаналитические терапевты, работающие в интенсивной модальности, сформировали здание теории и написали те книги и статьи, которые большинство из нас тщательно изучает.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.