среда, 30 августа 2017 г.

Как выбрать психотерапевта и что наука думает о разных методах психотерапии


Мы часто рассказываем о том, когда идти к психотерапевту. Он должен помочь, если вы часто нервничаете, в том числе по поводу собственного здоровья, у вас панические атаки, бессонница. В этих и некоторых других случаях одних лекарств недостаточно или психотерапия оказывается лучше таблеток. Только вот методов психотерапии существует бесчисленное множество и наука думает о них по-разному. Реальность такова, что, если обратиться к любому, кто применяет тот или этот метод, результат будет непредсказуемым. Можно потратить зря время и деньги или, хуже того, навредить своему здоровью.

Почему всё так


Когда фармацевтическая компания выпускает новый препарат, она обязана провести клинические исследования, чтобы подтвердить эффективность и безопасность лекарства при применении в каких-то конкретных состояниях. Эти показания к назначению должны быть одобрены государством и зарегистрированы. Однако не существует официальной процедуры, с помощью которой одобряют методы психотерапии. И если завтра кто-то решит стать гуру психотерапии зелёного чайника, ему никто не помешает. Но несмотря на отсутствие государственного регулирования, отдельные методы были исследованы при участии большого количества пациентов и некоторые из них показали свою эффективность при конкретных заболеваниях, состояниях и синдромах. 

В западных странах врачам предлагают руководства, в которых указывается, как назначать психотерапию, и описываются зарекомендовавшие себя методы. Это похоже на назначение лекарств офф-лейбл (не по инструкции), когда основанием для назначения служат публикации в рецензируемых медицинских изданиях и соответствующие указания в руководствах профессиональных сообществ.

Доказательная медицина в психотерапию пришла позже, чем в соматическую медицину (лечение не психических болезней) и в психиатрию. И подход, при котором для изучения эффективности психотерапии проводят рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), имеет своих оппонентов. По их мнению, уравнивая выборку пациентов и контролируя другие переменные, учёные в итоге получают искажённый процесс, который имеет мало общего с тем, что происходит во время реального сеанса. Кроме того, далеко не все методы психотерапии поддаются алгоритмизации, а значит, у многих почти нет шансов получить свидетельства эффективности. Поэтому критики РКИ выступают за натуралистические исследования. Например, когда у пациентов берут интервью сразу после сеанса и раз от раза отслеживают изменения. С точки зрения естественно-научной парадигмы, методология этих исследований не строгая, и сторонников такого подхода обвиняют в субъективизме.

«Безусловно, проблем с исследованиями психотерапии много, с этим никто не спорит. Однако решать их нужно с помощью тех инструментов, которые доступны на данном этапе развития науки. И выбирать лучшие из имеющихся доказательств, — говорит врач-сексолог, психотерапевт Амина Назаралиева. — Да, мы не можем провести двойное слепое исследование (когда ни врач, ни пациент не знают, какой метод лечения используется. — М.М.), ведь специалист всегда будет знать, какой метод он применяет. Но, например, можем с помощью сравнительного исследования посмотреть, что эффективнее: просто хороший дружеский разговор по душам или сеанс психотерапии».

Проблема контролируемых исследований ещё и в том, что с их помощью изучают несколько психотерапевтических протоколов с конкретными алгоритмами. При этом не учитывается множество неспецифических факторов, которые могут влиять на исход терапии. Личность специалиста, его способность к эмпатии и вера в то, что метод работает. 

«Я не поддерживаю идею о том, что такие факторы важнее, чем сам метод. Но вместе с тем полемика кажется мне уместной, — говорит психотерапевт, кандидат медицинских наук Дмитрий Пушкарёв. — Важно не абсолютизировать понятие «доказательство». «Evidence» — это свидетельство эффективности, то есть, по сути, мы работаем с уликами. И если завтра появится новая, наше решение может поменяться. Сейчас одним из методов с доказанной эффективностью считается когнитивно-поведенческая терапия. Именно её в основном рекомендуют американский Национальный институт психического здоровья (NIMH) и Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE). И не потому, что есть много исследований, которые подтверждают превосходство этого метода над другими, а из-за того, что качественных работ, подтверждающих его эффективность, гораздо больше, чем у остальных. Понятно, что те, кто использует методы, которые еще не были исследованы в достаточной степени, порой обижаются и говорят, что у вас там, мол, тоже ничего не понятно».

В России ситуация осложняется тем, что здесь чаще, чем в западных странах, сталкиваешься с нигилизмом в отношении доказательной медицины. «Я постоянно слышу: «Ой, да знаем мы, как все эти ваши исследования делаются, сами на кафедре…», — сетует Дмитрий Пушкарёв. — Многие с недоверием относятся к статистике, сравнивая её с законом, который что дышло». Такие «специалисты» склонны руководствоваться личным опытом и ориентироваться на свои предпочтения, несмотря на то, что при многих заболеваниях и состояниях для оценки эффективности лечения нужен коллективный опыт — годы наблюдения за группами, получающими разные варианты терапии.

Кто может быть психотерапевтом


Формально в России психотерапевт — это врач-психиатр, получивший дополнительное образование по психотерапии. Но ещё есть психологическое консультирование, немедицинская психотерапия, психологическая коррекция, реабилитация, и ими занимаются психологи (в том числе клинические).

На Западе нет отдельной профессии «врач-психотерапевт», психотерапией занимаются специалисты и без медицинского образования. «Во многих странах мира психотерапия является отдельной специализацией, куда может прийти человек с базовым образованием психолога, врача-психиатра или социального работника, — рассказывает психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук Виталина Бурова. —Подготовка включает теоретический курс, обязательный опыт супервизии (когда молодой специалист занимается психотерапией с клиентами под чутким наблюдением старших товарищей) и личную терапию (когда психотерапевт получает терапию в качестве клиента). Если у человека есть все три блока, то он вправе называть себя психотерапевтом».

Российская система образования супервизию и личную терапию не предусматривает ни для психотерапевтов, ни для психологов. «Психолог — это общее название: так можно говорить обо всех, кто получил высшее психологическое образование на уровне бакалавриата или магистратуры, — рассказывает кандидат психологических наук, заведующая лабораторией консультативной психологии и психотерапии Психологического института РАО Наталья Кисельникова. — В российских вузах почти нигде, за редким исключением, нет фильтров для поступления в магистратуру по психологии. Любой бакалавр с юридическим или экономическим образованием может окончить её за два года и получить право называть себя психологом. Конечно, психолог — это не обязательно психолог-практик. Он может быть исследователем, бизнес-тренером, эйчаром (специалистом по работе с персоналом. — М.М.). Но у нас нет закона, регулирующего деятельность психологов-практиков, он только обсуждается, а значит, формально любой бакалавр или магистр психологии может повесить на дверь кабинета табличку «Психолог-консультант» или «Психотерапевт» и принимать людей. В идеале нужно перестроить систему подготовки и предусмотреть обязательную супервизию. Должно быть прямо прописано количество часов, которые человек должен проработать под супервизией, прежде чем ему доверят самостоятельно вести первого клиента. Это ведь большая ответственность».

Медицинское образование в нашей стране устроено таким образом, что психиатр, получив диплом, может уметь пальпировать грыжу пахового канала, но иметь весьма поверхностные представления о психотерапии. Никто не задумывается о том, сколько знаний может поместиться в отдельно взятую голову студента, сколько ресурсов и времени это потребует и какую пользу принесет пациенту. «Есть всеобщий снобизм врачей-психиатров, которые считают себя психотерапевтами, прослушав небольшой курс по когнитивно-поведенческой терапии, — рассказывает Амина Назаралиева. — Психиатр после шести лет в медицинском вузе считает себя самым умным. Всё-то он знает, умеет и на всех расстройствах собаку съел. Но это когда изучаешь теорию, всё звучит просто и здраво, кажется совершенно очевидным. Это иллюзия. Многих запутывает лёгкость, и со мной тоже так было. На самом деле психотерапия — это очень сложная, филигранная работа. Не искусство (очень часто на этом спекулируют). И ты это понимаешь, когда очень долго учишься. По-настоящему профессиональный психотерапевт каждую секунду понимает, что он делает и почему. Знает, что может пойти тем или этим путем, принимает осознанное решение и может его объяснить. Поэтому, когда я слышу, как кто-то говорит, что психотерапия — это искусство, у меня включается такая лампочка, я понимаю, что человек не очень хорошо знает своё дело».

Дмитрий Пушкарёв считает, что медицинское образование само по себе не так важно — важно, чтобы специалист хорошо ориентировался в МКБ (Международной классификации болезней) и DSM (американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам), разбирался в симптомах и знал границы своей компетенции. И психологам, и психотерапевтам нужен партнёр-психиатр, с которым можно проконсультироваться и к кому при необходимости направить пациента для установления диагноза, назначения лекарств. Да, все психотерапевты когда-то были психиатрами, но не все из них продолжают обновлять сертификат и знания. Многие выбирают психотерапию, доверяя диагностику и фармакотерапию коллегам. И речь не только о психиатрах, но и о терапевтах или семейных врачах, неврологах. В запасе у психотерапевта должен быть путь для пациента, у которого он заподозрил соматическое заболевание.

Чтобы восполнить пробелы отечественного образования, психотерапевтам и психологам-практикам надо учиться не меньше двух лет по международной программе и дальше постоянно обновлять свои знания. Ещё около десяти лет назад в России невозможно было найти место, где обучение велось бы в соответствии с принципами доказательной медицины, включало бы личную терапию и супервизию. Сейчас здесь представлены многие популярные школы, и всё же нередко зарубежные стажировки и самообразование — единственная возможность получить необходимые знания. «Уж точно нельзя доверять тому, кто последний раз учился 20–30 лет назад и всё, что может предъявить, — статус и возраст, — говорит Амина Назаралиева. — Хороший специалист учится несколько раз в год. Это важное условие, когда постоянно появляются новые данные. Мы как на эскалаторе, который едет вниз, а нам нужно наверх: приходится постоянно бежать, чтобы просто остаться на месте и не скатиться вниз».

Когда идти и чего ждать


«Когда говорят, что с помощью психотерапии люди излечиваются от рака, язвы желудка или диабета, это неправда, — говорит Назаралиева. — Люди с магическим мышлением склонны считать, что если ты живешь в гармонии с собой и миром, если не испытываешь негативных эмоций, то защищён от всех болезней, но, к сожалению, это так не работает». Психотерапия — не метод профилактики, она не избавляет от рака или диабета, но способна повысить качество жизни.

При различных психических расстройствах психотерапия — это удочка, обладание важными навыками, которые позволяют лучше функционировать в обществе, решать самые разные проблемы, управлять своим эмоциональным состоянием. «Многим пациентам не хватает контакта с собой, нет навыков эмоционального регулирования и умения совладать с кризисными ситуациями. А социум подсказывает: «Грустно? Выпей. Злишься? Круши всё подряд», — говорит Виталина Бурова. — Моей маме перед замужеством кто-то рассказал, что если злишься, надо бить посуду, и вскоре от подаренных на свадьбу сервизов ничего не осталось. Не надо пить, не надо ничего ломать, существуют методы, позволяющие эффективно управлять своими эмоциями, и им стоит поучиться».

Психотерапия может быть нужна не только при психических расстройствах. Она бывает необходима, если есть психологический дискомфорт, трудности во взаимоотношениях с близкими, стресс на работе, уныние и неудовлетворенность жизнью. Обращаться в этих случаях к психотерапевту или справляться самостоятельно — это всегда ваш выбор. С психотерапевтом может быть легче, и к нему точно стоит идти, если какие-то психические реакции сильно мешают жить.

Как выбрать метод и формат


Выбор психотерапии — дело ответственное. Нет смысла выбирать любой понравившейся метод, нужен тот, который доказанно работает при определённой болезни или проблеме. Например, гипнотерапия помогает только как дополнительное средство и только в тех случаях, когда нужно унять боль, уменьшить приливы в постменопаузе и справиться с некоторыми другими заболеваниями и расстройствами. Да, гипноз используют, когда человек худеет или бросает курить, но надо понимать, что там польза не доказана. Семейная терапия поможет справиться при проблемах в отношениях с близкими, а вот насчет гештальт-терапии данных существенно меньше. (Подробнее о видах психотерапии читайте здесь или ниже.)

Групповая терапия тоже подходит не всем. Для такого формата психотерапии нужно обладать эмпатией, не бояться обсуждать свою жизнь в узком кругу людей, не опаздывать и не пропускать сеансы. Чтобы проверить мотивацию и определить цели нового члена группы, групповой терапевт проводит несколько подготовительных индивидуальных сеансов.

«Если человек обращается за помощью в период серьёзного кризиса, велика вероятность, что нужно будет принимать лекарства, поэтому в таком случае стоит идти к врачу, который может их назначить», — советует психиатр и психотерапевт Сергей Дивисенко.

Как выбрать психотерапевта


«Первым делом нужно интересоваться образованием. Делать это прямо на этапе знакомства, например в переписке, — говорит Наталья Кисельникова. — Многие недобросовестные специалисты сразу себя выдают, отказываясь отвечать, сама не раз проверяла. Да, разобраться в вопросах профессиональной подготовки бывает непросто, поэтому я начинала бы с проверки базового образования. Медицинское или психологическое? Проходил ли программу подготовки и сертификации в области психотерапии по международным стандартам? Сколько времени она длилась? Меньше двух лет непрерывного обучения психотерапии не может считаться серьезной подготовкой». 

Важно также спросить, была ли у специалиста супервизия и личная терапия. Тут нет чётких критериев, но обычно требуется около 250–300 часов личной терапии. В России нет единых стандартов практики, поэтому хорошо, если психотерапевт или психолог опираются на европейские или американские стандарты, и можно прямо его об этом спросить.

Если специалист не хочет или не может рассказать о том, как будет проходить терапия, то это должно вас насторожить. «Тут не может быть никаких отговорок. Даже если метод не поддаётся стандартизации и «идет от клиента», о процессе работы можно рассказать. Что это будет? Упражнения, разговоры, домашние задания? — говорит Кисельникова. — Специалисту важно чётко и ясно донести информацию, чтобы клиент принял осознанное решение, хочет он в этом участвовать или нет. В цивилизованных странах это достигается за счёт подписания информированного согласия, но у нас этого пока нет». Ответственные психотерапевты оговаривают всё хотя бы на словах или делают памятки для клиентов. Отдельно стоит обсудить вопрос конфиденциальности и проверить, не публикует ли специалист истории о своих пациентах в соцсетях без пометки, что согласие получено или это придуманная история.

«Иногда может быть важен пол, возраст или жизненный опыт психотерапевта, — говорит Сергей Дивисенко. — Если у пациента есть такие субъективные ожидания, то проще не бороться с ними, а найти специалиста, который им соответствует. Когда нужно уходить от психотерапевта? Если вас что-то смущает или настораживает, вы чувствуете манипуляцию со стороны психотерапевта, обязательно обсудите это с ним. Нет внятного объяснения? Тогда нужно уходить».

Плохой признак, если специалист принимает дома и при этом не разделяет его на личную зону и рабочее пространство. Публикация эротизированных фотографий в «Фейсбуке» и «ВКонтакте» также характеризуют психотерапевта не лучшим образом.

Когда надо бежать

  • Дружба с психотерапевтом или психологом. «Один или несколько часов в неделю на протяжении месяцев вы говорите с психотерапевтом о своих проблемах. Специалист внимательно вас слушает, поддерживает, многое про вас знает, даже то, что вы никому прежде не рассказывали. Понятно, что в какой-то момент вы можете начать чувствовать, что этот человек особенный. Это нормально, он или она действительно особенный человек для вас, — объясняет Дмитрий Пушкарёв. — Между терапевтом и клиентом особые отношения, тем более если это долгая терапия. Проблемы начинаются, когда это не проговаривается, выходит из-под контроля и превращается в дружбу. Психотерапевт не должен ходить с вами в театр или кафе, пользоваться вашими услугами, просить номер вашего парикмахера. Всё это непрофессионально».
  • Нарушение сексуальных границ. «Это абсолютное табу, но до сих пор можно встретить неофита-психотерапевта, который не видит ничего плохого в том, чтобы спать с пациентом, или сексолога, который лечит групповым сексом, — рассказывает Амина Назаралиева. — Очень много бардака из-за отсутствий лицензирования и работающих стандартов».
  • Моральное и/или физическое насилие. «Не верьте, если вам говорят, что это часть терапии или «индивидуальный стиль», — говорит Назаралиева. — Скорее всего, вы попали в секту или лапы злодея, и, что бы вам ни обещали, это не сработает, а травмирует. Психотерапевт не может применять или одобрять насилие».
  • Холотропное дыхание и эзотерика. Холотропное дыхание не обладает доказанной эффективностью, имеет ряд противопоказаний и может принести серьёзный вред здоровью. «Я бы советовала держаться подальше от всего эзотерического, — говорит Назаралиева. — Очень часто всё начинается с биоэнергетики, чистки чакр, а заканчивается голодовками по тридцать–сорок дней и отказом от вакцинации». Ещё следует учитывать, что медитация медитации рознь. Психотерапевты используют специальные техники, упражнения, чтобы научить человека концентрироваться, управлять своим вниманием. «Абстрактные медитации на тему «Если Бог всемогущ, способен ли он создать камень настолько тяжелый, что сам его не поднимет» могут навредить пациенту и противопоказаны при целом ряде расстройств, например биполярном, шизоаффективном или шизофрении», — предупреждает Виталина Бурова.
  • Патерналистская модель. Психотерапевт не должен решать что-то за своего клиента, выказывать неуважение и давать советы. Призывы держаться, собраться, ложные заверения в том, что всё получится — это повод искать другого специалиста.

Сколько стоит


Государство не регулирует цены на психотерапию, психотерапевты и психологи вольны сами решать, сколько стоит их приём. На это может влиять занятость специалиста, стоимость его учёбы и аренды кабинета. Обычно в Москве сессия начинающего специалиста, который еще проходит супервизию, стоит 1000–1500 рублей. Приём более опытного специалиста стоит от 3000. У групповой психотерапии цены более демократичные. Сессия может стоить от 500 рублей, но у некоторых специалистов превышает 2500.


Автор: Марианна Мирзоян

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.