четверг, 20 августа 2015 г.

Таблетка послушания "Прозак"

Материал Татьяны Кирилловой для сайта "Сигма", про лекарство "Прозак" из книги Владислава Дорофеева "Великие лекарства: в борьбе за жизнь". 

Пожалуй, трудно найти препарат, который вызывал бы столько обсуждений и споров и в медицинской среде, и в обществе, как "Прозак" (Fluoxetine). Его название стало определенным символом эпохи — эпохи сложной и неуравновешенной жизни на пределе собственных возможностей и поэтому требующей постоянной коррекции эмоционального состояния, подпитки душевных и физических сил. По статистике, "Прозак" сейчас принимают более 40 млн жителей планеты.

В попытке уйти от "гримас действительности", от решения любых проблем, от нестабильности материальных благ и сложностей межличностных отношений люди стали все чаще обращаться к медикаментозному лечению. Поэтому одними из наиболее востребованных лекарственных средств ХХ века стали антидепрессанты.

В начале 1970-х сотрудники фармацевтической компании Eli Lilly and Co. Брайан Моллой и Роберт Ратбун работали над созданием нового антидепрессанта, лишенного побочных эффектов широко используемых в то время трициклических антидепрессантов (ТЦА), — в частности, ортостатической гипотензии, седации, кардиотоксичности и др.

Параллельно другой ученый из этой же компании, уроженец Гонконга фармаколог Дэвид Т. Вонг, изучал механизмы обратного захвата серотонина нейронами головного мозга, желая найти вещество, которое предотвращало бы (ингибировало) подобный захват. Вонг использовал несколько молекул, синтезированных Моллоем, и в 1972 году протестировал вещество, у которого был обнаружен сильный ингибирующий ответ на захват серотонина. Помимо основной функции селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) он блокировал обратный захват норадреналина, что позволяло использовать его еще и в качестве стимулирующего средства. Этим веществом оказался флуоксетин.


В 1974 году флуоксетин, получивший торговое наименование "Прозак", был зарегистрирован Eli Lilly.

Надо заметить, что практически с первых дней существования его сопровождала довольно скандальная слава. Вскоре после публикации документа под названием ""Прозак" ("Флуоксетин", Lilly L110,140) — первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина и антидепрессант", где утверждалось первенство компании в его открытии, начались яростные научные споры. Через два года авторы вынуждены были опубликовать поправку, признав, что первый препарат с аналогичными свойствами — зимелидин — был разработан шведским фармакологом, впоследствии ставшим лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине, Арвидом Карлссоном и коллегами.

Этот препарат действительно ознаменовал новую эру, появление целого класса новых медикаментов, снявших с депрессии позорное клеймо неизлечимой болезни и помогающих все большему числу людей справиться с недугом.

В феврале 1977 года "Прозак" был представлен FDA. Но только через десять с лишним лет (!), в декабре 1987 года, Eli Lilly получила окончательное разрешение на продажу препарата. И здесь случился настоящий бум: объем продаж "Прозака" в США в течение первого же года достиг $350 млн! Его стали восторженно именовать не иначе как "таблеткой счастья".

Причиной стало его удивительное свойство: антидепрессивный эффект (благодаря способности повышать концентрацию "гормона счастья" — серотонина — в структурах головного мозга) сочетался со стимулирующим воздействием норадреналина на нервную систему. Он улучшал настроение, снижал напряженность, тревожность и чувство страха, устранял дисфорию, то есть успокаивал но одновременно и вдохновлял, и придавал сил.

Плакаты с широко улыбающимися людьми гласили: ""Прозак". Ты готов быть счастливым?", "Принимаю "Прозак" ежедневно!", "Счастлив благодаря "Прозаку"!", "Могу переделать кучу дел благодаря “Прозаку”!" и т. п. Даже Ван Гог, который, как известно, в свое время был пациентом психиатрической клиники, "поучаствовал" в процессе! На его автопортрете красовалась надпись: "Хотел бы я иметь "Прозак"!"

В то же время Федерация германской оптовой и внешней торговли (BGA) в мае 1984 года отклонила "Прозак" как "совершенно непригодный для лечения депрессии препарат". В 1985 году следователь по безопасности FDA Ричард Карит предупреждал: "В отличие от профиля традиционного трициклического антидепрессанта, побочные эффекты флуоксетина более близки к стимуляторам, чем к седативным средствам". По его словам, неблагоприятные побочные эффекты могут привести к "большим клиническим помехам в использовании этого препарата для лечения депрессии".

Тем не менее как только препарат в 1986 году появился на рынке Бельгии, он моментально стал "хитом продаж". А к 1994 году он уже был мировым лидером среди антидепрессантов. Неудивительно, что после того, как в августе 2001 года истек патент Eli Lilly на "Прозак" (флуоксетин), на рынок хлынул поток его дженериков. (Кстати, стремясь остановить снижение продаж препарата, компания стала выпускать аналог "Прозака" — "Сарафем"). Однако сколько бы ни "голосовали" любой валютой мира потребители, многие ученые предостерегали от эйфории по поводу "Прозака" в частности и антидепрессантов в целом. Об этом еще в 1994 году говорил член Американской психиатрической ассоциации Питер Бреггин в своей книге "Комментарий к прозаку".

Опубликованный в феврале 2008 года метаанализ данных 35 клинических испытаний четырех новых антидепрессантов, таких как:
  1. флуоксетин ("Прозак"), 
  2. пароксетин ("Паксил"), 
  3. нефазодон ("Серзон"), 
  4. венлафаксин ("Эффексор"), 
содержал самые неожиданные результаты. Исследователи пришли к выводу, что положительный эффект популярных препаратов у пациентов с депрессией — как умеренной, так и более тяжелой — не превосходил эффект от приема плацебо (неактивного вещества). Польза отмечалась только у небольшой группы с крайне тяжелой формой заболевания.

В прессе начали появляться статьи под названиями "Создание мифа "Прозак"!", ""Прозак" не помогает большинству пациентов с депрессией!" и т. п. А производители кофемашин разместили на своих изделиях слоган: "Хороший кофе — дешевле, чем "Прозак"!" (В 17 серии 2 сезона сериала "Доктор Хаус" можно увидеть надпись на кофе-машине "Good Coffee: Cheaper than Prozac!").

В следующей статье авторы метаанализа отметили, что "к сожалению, СМИ часто изображают результаты наших исследований в виде таких заголовков, как "антидепрессанты не работают" и тому подобного, что в корне искажает более тонкие структурные выводы нашего доклада".

Тем не менее на основании результатов данного анализа, а также обзора 42 клинических испытаний шести антидепрессантов (в том числе четырех, упоминаемых ранее) их руководитель, известный американский психолог Ирвинг Кирш издал книгу "Новые лекарства императора: Разрушение мифа об антидепрессантах", где вновь подчеркнул, что разница между препаратами и плацебо "хоть и значима статистически, но бессмысленна клинически".

И хотя книга вызвала широкий резонанс и обсуждалась как в научных журналах, так и в популярных средствах массовой информации, от антидепрессантов никто не отказался.

По статистике, "Прозак" принимают более 40 млн жителей планеты — даже несмотря на то, что лекарства этой группы имеют ряд побочных эффектов и, по мнению медиков, могут повышать риск самоубийств, особенно у подростков. В свое время США всколыхнули случаи суицидов и других видов неадекватного поведения на фоне приема флуоксетина (одним из ярких примеров стал "выход из окна" Майка Хатченса, солиста рок-группы INXS). Этому были посвящены многочисленные публикации в СМИ; против Eli Lilly было подано более 70 судебных исков.

Некоторые ученые связывали возникновение суицидальных настроений с таким побочным эффектом, возникающим вследствие приема препарата, как акатизия. Одним из подтверждений этого служила история вице-президента по продажам Тима Витцака. Когда постоянный стресс на новой работе стал вызывать у него приступы необъяснимого страха, он по совету врача начал принимать аналог "Прозака" — "Золофт". В итоге наряду с улучшением настроения у него появились симптомы акатизии, которая к тому же сопровождалась интенсивным зудом. Мучения были настолько сильными, что, по словам его жены, смерть показалась молодому человеку лучшим выходом.

Оказалось, что способность "Прозака" провоцировать самоубийства была обнаружена еще во время проведения клинических испытаний флуоксетина. Однако Eli Lilly длительное время скрывала эту информацию и объясняла случаи суицида передозировкой или проявлением депрессии.

Впрочем, любое из других побочных проявлений способно подтолкнуть к "шагу в бездну". Например, постоянные тревога и раздражительность (особенно в начале терапии и при увеличении дозы), бессонница или, напротив, сонливость, головная боль, сексуальные нарушения, тошнота и многое другое. Иногда на подобное решение может повлиять стимулирующее свойство препарата, изначально считавшееся благом.

Особенно тяжелой оказалась реакция на антидепрессант неокрепшей психики. Когда в США лекарство стали назначать детям (в качестве так называемых "таблеток послушания") и свободно продавать в аптеках, в стране резко выросла детская преступность. Подростки расстреливали учителей, одноклассников и потом кончали с собой. Журналисты New York Times выяснили, что все эти тинейджеры "сидели" на "Прозаке".

Статистические анализы, проведенные впоследствии двумя независимыми группами экспертов FDA на основании результатов 295 испытаний 11 антидепрессантов, показали: применение флуоксетина способствовало проявлению агрессии и вдвое увеличивало риск суицида у детей и подростков, в то время как у взрослых этот риск снижался примерно на 30%. В результате FDA обязало всех производителей антидепрессантов помещать на свою продукцию предупреждение в черной рамке (так называемую "черную метку") о том, что препарат может повышать риск самоубийств у людей моложе 25 лет.

Тогда же было опубликовано исследование, которое указало на связь приема беременными и кормящими женщинами флуоксетина и аналогичных препаратов с психологическими нарушениями у новорожденных. Кроме того, медики подчеркивали важность длительного лечения в связи с особенностями полувыведения флуоксетина из организма (1–3 суток после однократного применения и 4–6 суток после достижения равновесной концентрации). Поэтому максимальный клинический эффект препарата может проявиться через несколько недель после начала его приема, но зато и сохраняться он способен продолжительное время после отмены. Многие пациенты "соскакивали" с терапии, не дожидаясь улучшения, многие в стремлении побыстрее почувствовать улучшение увеличивали дозу, из–за чего вероятность проявления побочных эффектов резко возрастала.

И тем не менее армия поклонников "Прозака" не только не уменьшается, но растет год от года. Это связано с тем, что депрессия становится все более массовым явлением: по данным Всемирной организации здравоохранения, она наблюдается как минимум у 350 млн человек. Эта болезнь — одна из основных причин нетрудоспособности. В Американском центре по контролю и профилактике заболеваний подсчитали, что 9% населения США страдают от депрессии. Количество принимающих психотропные таблетки в Америке за минувшие десять лет удвоилось и достигло 27 млн человек. Среди женщин от 40 до 50 лет каждая четвертая регулярно употребляет антидепрессанты.

А "Прозак", отпраздновавший в прошлом году 25-летие своего выхода на рынок, по-прежнему считается одним из лучших и практически не уступает препаратам нового поколения. Достаточно сказать, что Федеральное управление авиации США (FAA) позволяет проносить этот препарат пилотам на борт корабля.

Что интересно: в 2012 году исследователи из Университета Калифорнии, Лос- Анджелес, обнаружили, что флуоксетин и различные другие СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) могут использоваться в терапии против энтеровирусов, таких как полиомиелит. Это открытие Американское общество микробиологии назвало "серьезным прорывом", поскольку в настоящее время не существует лекарств от этих заболеваний.
  • Одни говорят о чудесной способности препарата делать робких уверенными, впечатлительных — более стойкими, превращать пессимистов в оптимистов. 
  • Другие сомневаются не только в свойствах препарата, но и в безопасности его применения, впрочем, как и антидепрессантов в целом. 
  • Третьи говорят о практически наркотической зависимости. 
  • Четвертые — о неправильности ухода от действительности с помощью "таблеток счастья". 
К сожалению, комментарии медиков здесь крайне редки, но продвинутые блогеры всегда советуют лечиться только под наблюдением врача.

Вероятно, вот этот поиск волшебного средства от всех проблем и делает антидепрессанты культовыми препаратами. И продолжая размышления о "лице эпохи", осознаешь: если раньше героями были люди действия, то сейчас — рефлексии и неуравновешенности, сомнений и надрыва, тревог и фобий. Если раньше мы рассчитывали на реальную руку помощи, то сейчас ею становится таблетка. Мы одиноки и в Сети, и в толпе. Может быть, поэтому по результатам проведенного в США опроса появление "Прозака" стало одним из самых значительных событий ХХ века?

Книга «Великие лекарства: в борьбе за жизнь» вышла в издательстве "Альпина паблишер" в 2014 году. Ее можно приобрести онлайн.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.